膝关节骨关节炎是人类最常见的骨科疾病之一，我们在门诊上会碰到大量这样的患者。根据牛津大学最新的数据统计，在骨科门诊我们碰到的每四个具有严重膝关节疼痛症状的骨关节炎患者当中，只有一个适合于膝关节置换，而另外三个都可以通过保膝的手术来进行治疗[1]。
在接触到保膝教育之后，很多基层医生也想迅速地把这项工作开展起来，但首当其冲的问题是，不知道如何客观准确而又充满信心地回答患者就保膝治疗提出的问题。原因很简单，保膝工作刚刚开展，针对患者术后疗效，疗效持续时间等关键问题，没有自己的临床实践作为支撑，回答起来也就自然没有底气。这种医生自身所流露出来的不肯定的态度，会很容易地被患者捕捉到，进而影响患者接受保膝手术的信心，甚至拒绝保膝手术。
事实上保膝是一个从理念，理论到技术相结合的系统工程，不是我们学会了如何做手术，就可以把工作迅速开展起来的。我们首先要用现代保膝理念和理论武装自己的头脑，把基本知识点理解和消化好，才能在沟通中让患者了解和接受这种治疗。
为了更有效地解决与患者沟通的问题，我们总结了在门诊中患者最常问到的十个保膝问题，并请国内保膝专家们引经据典给出自己的答案。再把这些答案进行总结，将其中最理想的回答展现给大家。
1.做截骨矫正术，让膝盖不疼的原理是什么？内侧高压状态解除[2,3]异常磨损停止，炎症消退[4-6]被挤出的半月板归位，有些患者磨损的软骨还能自我修复和再生[7-9]
一方面，疼痛是内侧压力过高引起的。患者疼痛主要与负重相关，行走后加重，而这负重，主要是内侧间室。非负重状态下膝关节疼痛明显减轻，说明膝关节内侧间室减压就会缓解症状[3]。
图1：膝内翻患者MRI显示膝关节内侧水肿，软骨磨损，半月板退变半脱位。提示内侧高压状态。另一方面，膝关节内翻，造成内侧压力高，加速内侧软骨磨损，引发炎症造成疼痛。这两点会形成恶性循环：膝内翻，导致内侧间室应力增加，内侧磨损加重，膝内翻加重。截骨矫正手术会打破这个恶性循环：通过矫正力线，将大部分应力转到外侧，内侧应力降低，从而疼痛明显缓解[4]。力线从膝关节内侧的0%转移到62%的目标力线时，外侧间室压力比内侧高70%[5,6]。矫正后减轻内侧压力，应力转到外侧，疼痛消失[6,10]。
第三方面，内侧压力减轻后，半脱位的半月板复位，给软骨再生提供了环境。即使是全层软骨磨损的病例中，也有高达78%的患者出现软骨再生，让膝关节年轻化[7-9，11]。
2.截骨矫正术是怎么做的？
是个小切口手术，就在胫骨内侧切一个小口，5到6公分，然后在骨头上截一个缝，用支撑钢板撑开，把弯腿矫正直，外侧的骨头还是连续的，术后第一天就可以下地[12]。关于这个问题，患者关心的是手术的大小，创伤大小，风险大小等等，而不是具体的手术过程。这个手术是个微创的手术，切口只有六公分，没有肌肉剥离，手术时间在一个小时以内，因为用着止血带，术中也几乎没什么出血，不需要输血。手术过程简而言之，截骨矫正术分为三个步骤：截骨，矫正，固定。在胫骨内侧弯曲的地方，截开部分胫骨，保留部分骨质连续作为合页，逐渐撑开到畸形矫正到预期，然后钢板固定。胫骨没有完全截断，有外侧合页和前方截骨面，有很好的稳定性。术后可以早期扶拐下地活动，可以生活自理，不需要特别护理。标准的手术技术配合良好的内固定，术后即刻完全负重也是安全的[13,14]。由于是自己的关节，截骨愈合后不仅可以满足日常生活的需要，还可以满足体育锻炼，工作及劳动需求。3.软骨很薄了，做完截骨术效果好吗？
适合截骨的患者，软骨磨损从0到4级[15，16]，术后效果都很好，尤其是磨损比较重的3和4级患者，效果更明显[17]。只要适应症符合，截骨患者的术后疼痛缓解和膝关节功能的综合评分表现，优于膝关节置换[15,17]。PhilippLobenhoffer的研究发现KL0-4期症状的患者，术后效果都明显改善，KL3-4期患者效果改善更明显，多中心的研究显示HTO的OKS评分优于膝关节置换[16]。也有很多研究指出，关节炎的轻重与效果无明显差别[18,19]。
只要适应症合适，内侧骨关节伴有内翻，做完手术都会很有效的。截骨手术用于治疗中重度关节炎是目前截骨技术的重要进展，也是经过大量研究和临床证实确切有效的治疗方法。目前的截骨技术精确，根据关节炎的轻重可以决定矫正的程度。矫正不足会出现症状缓解时间有限，矫正过度会加重外侧关节炎，远期效果不佳。因此，矫正手术的精确性保证了中重度关节炎的良好的近期和远期疗效。如前第一点所述，伴有内翻畸形的内侧关节炎，通过矫正手术，内侧减压后症状会明显缓解。对于关节软骨磨损越重的患者，我们矫正的程度越大，内侧应力降的越低，疼痛缓解明显。
图2：SchusterP等研究了KL-3，4级严重内侧关节炎，术后10年评分仍然较高，10年生存率仍可以达到81.7%[11]。4.做完截骨术，能坚持多少年还需要再换全膝吗？
采用目前的技术，十个患者里面有九个，能坚持10年以上[20-24]。十个患者里面有六到七个，终生没有再换关节[20]。需要说明的是，不少医生关于这个问题有质疑和疑问，主要原因是早期的报道，胫骨高位截骨术后远期生存率参差不齐[25,26]。之所以效果差异大，原因是以往的截骨手术技术、内固定选择，适应症选择差别大，从而造成截骨术后结果参差不齐，也无法形成很好的比较。随着手术技术和内固定的规范化，截骨治疗骨关节炎的长期效果表现优异。KoshinoT等75例患者随访15年-28年，10年生存率95.1%，15年86.9%[23]。AkizukiS等例患者随访16年-20年，10年生存率97.6%，15年生存率90.4%[24]。随着Tomfofix等系列锁定矫形钢板的出现，和标准的双平面开放楔形截骨技术的出现，胫骨近端开放楔形截骨虽然适应症扩大了，用于轻中重度关节炎，都取得了良好的中远期效果。日本T,Saito年78例，随访7.5年优良率98.5%[27]。Jun-HoKim等的另一项荟萃分析报道相似的结果，10年生存率，开放楔截骨为91.6%，闭合楔为85.4%[21]。Metha分析，多例病例报道，10年生存率可以达到91.5%，即10个病人有9个可以用到10年以上[20]。美国医保中心文章，截骨终生翻修率35%左右，因此大部分人后半辈子不需要关节置换[20]。
5.做完截骨术，还能运动和劳动吗？
这是跟人工关节置换最大的区别点之一。近九成的患者可以重返运动场或工作岗位，继续劳动[29,30]。这是截骨手术最大的优点之一，因为它没有对关节造成损伤。同时，因为疼痛消除了，手术之后，基本可以恢复得关节炎之前的状态，关节还完全是自己的关节，不仅可以满足生活中行走和活动的需要，还可以工作，可以运动，甚至可以干体力劳动，不担心出现人工关节相关的问题。
表1：患者重返运动的荟萃研究[30]6.做完截骨术，多长时间可以下地多长时间恢复正常？
术后第一天就扶双拐下地，自己活动上厕所，在不太疼痛的情况下，患肢想踩多少重量就踩多少重量。通常一个月回来复查，逐渐练习扔拐正常走路。完全恢复正常工作要三个月[10,13]。一般来说，标准的手术技术和良好的内固定，使得截骨具有良好的初始稳定性，早期下地是安全的，术后一个半月可逐渐恢复正常生活[31]。具体来说，截骨术后下地活动时间需要根据术中情况决定[32]。遵照AO标准的双平面胫骨近端开放楔型截骨手术设计和技术，截骨处有良好的初始稳定性，术后即刻完全负重也是安全的。截骨内侧有坚强的锁定钢板提供支撑，前方截骨面对合良好，外侧合页保留完好，同时使用钢板对外侧合页进行了弹性加压，可以让截骨近端骨块获得良好的稳定性。根据生物力学的研究，术后即刻完全负重是安全的[10,13]。一般来说，术后第一天下地可以拄双拐，脚可以踩地，早期可以生活自理。具体踩地的轻重根据术后疼痛的情况来决定，以不引起明显疼痛为原则。手术一个月复查之后可以改成扶单拐行走，术后一个半月的时候可以不用拐杖，逐渐恢复正常生活[27]。增加截骨稳定性的因素：合页保留完好、钢板对外侧加压完好，前方截骨面贴合良好。降低截骨稳定性的因素：外侧合页断裂、内固定选择或使用不当、截骨近端螺钉长度不足、矫正后倾或旋转畸形、严重骨质疏松等等。对于初学者，手术技术不稳定时需要根据术中的稳定性决定下地时间。初始稳定性好的患者早期下地是安全的，截骨固定稳定性不足的患者不能一概而论，需要重点